פסק-דין בתיק ע"א 2143/09

בפניי שני ערעורים על פסק דינו של בית משפט השלום בתל אביב, שניתן ביום 28.07.09, על ידי כב' השופט אבי פרוג, בת.א. 59544/06, במסגרתו התקבלה מרבית תביעת המערערת בע"א 2143/09 (המשיבה בע"א 2202/09), ד. ב.(להלן: "המערערת") כנגד המשיבה בע"א 2143/09 (המערערת בע"א 2202/09), הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הפניקס"), לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה.

העובדות ופסק דינו של בית משפט קמא

1.         המערערת, ילידת 67****, ערכה ביטוח חיים, הכולל ביטוח אובדן כושר עבודה, אצל הפניקס, וזאת במסגרת התקשרות של הפניקס עם חברת **** בע"מ (להלן: "המעבידה"), בה עבדה המערערת במועדים הרלוונטיים, כאשר הפניקס הציעה לבטח את כל העובדים שיידרשו לחתום על מסמכים שונים ולמלא שאלון בריאות, ויבוטחו על סמך זאת ללא צורך בבדיקות רפואיות.

ביום 28.02.05 חתמה המערערת, כפי שעשו גם עובדים אחרים, על מסמכים שונים לשם עריכת הביטוח, ובתוך כך גם על הצהרת בריאות, לפיה, בין השאר, לא סבלה ואינה סובלת ממחלות עצבים או הפרעות נפשיות וכאבי גב. בנוסף, חתמה המערערת במועד זה גם על טופס "כיסוי ביטוחי זמני לעובד", לפיו היא מכוסה בביטוח זמני למשך 3 חודשים, החל מיום 01.03.05 ( נספח א' לתצהיר עדות ראשית מטעם המערערת). יצוין, כי חיתום הביטוח נעשה ביום 07.06.05, והפוליסה נכנסה לתוקף ביום 01.06.05.

2.         מספר ימים לאחר מילוי הצהרת הבריאות החלה המערערת לסבול מטשטוש בראיה, ולאחר בדיקות, אובחנה כסובלת מטרשת נפוצה (להלן: "המחלה"). יצוין כי ההבחנה הסופית ניתנה ביום 16.06.05.

3.         המערערת פוטרה מעבודתה ביום 01.07.05, כאשר במכתב הפיטורין מיום 15.06.05 צויין כי הפיטורים הם בשל המחלה ( נספח י"א לתצהיר עדות ראשית מטעם המערערת).

4.         באוקטובר 2006 הגישה המערערת תביעה נגד הפניקס לקבלת תגמולי הביטוח בגין אובדן כושר עבודה מוחלט לגבי התקופה שמיולי 2005 ועד אוקטובר 2006. תביעתה נדחתה על ידי הפניקס, שהודיעה, לראשונה ביום 05.01.06, על ביטול הפוליסה, בטענה שבמועד חתימת המערערת על הצהרת הבריאות כבר התגלו אצל המערערת סימנים של המחלה (כגון כאבי ראש, חרדות, חוסר שינה וכדומה), וכי היא הסתירה זאת בעת מילוי הצהרת הבריאות, וכן כי הסתירה מחלת נפש קודמת ובעיות גב, וכי בכל מקרה הפוליסה אינה מכסה את אובדן כושר העבודה שכן די בכך שהמחלה קיננה בגופה של המערערת עובר להוצאת הפוליסה. לטענת הפניקס, היה בפרטים אלה, שלא גולו, כדי להשפיע על ההחלטה האם לערוך את הביטוח אם לאו, וכי אם היו ידועים לה כל הפרטים לא הייתה מאשרת את הפוליסה.

5.         בית משפט קמא קבע כי המערערת לא הפרה בתשובותיה על הצהרת הבריאות את חובת הגילוי, וכי הפוליסה תקפה, וחייב את הפניקס בתשלום מרבית התגמולים שנתבעו.

בתוך כך, לאחר ששמע את כל העדויות ובחן את כל הראיות, קבע בית המשפט, כי על אף הסתירות העולות לכאורה מהמסמכים הרפואיים באשר למועד בו הופיעו לראשונה הפרעות ראייה אצל המערערת, הותירו עדויות המערערת ומעבידה רושם מהימן. בהסתמך על כל הראיות קבע, כי תופעת הטשטוש בראייה החלה לראשונה לאחר חתימת הצהרת הבריאות ומסמכי ההצטרפות לביטוח, וכלשון בית המשפט: "שוכנעתי מעדות התובעת ומעבידה, כי החלה לסבול מהתופעה של טשטוש ראייה וירידה בשמיעה בתחילת חודש מרץ 2005 ולאחר מועד חתימתה על מסמכי ההצטרפות לביטוח ביום 28/2/05".

בית המשפט קבע כי מעדות המומחה הנוירולוגי מטעם הפניקס "ברור שהתובעת לא ידעה ולא יכולה היתה לדעת שהתופעות השונות מהן סבלה בעבר נגרמו בחלקן כתוצאה ממחלת טרשת נפוצה שהתובעת לא היתה מודעת כלל לקיומה". בהקשר זה ציין בית המשפט כי "אין מחלוקת שעד להופעת הטשטוש בראייה, לא העלה אף אחד מהרופאים של התובעת בזמן אמת חשד לקיום מחלת טרשת נפוצה", וקבע כי על אף שהמערערת התלוננה בעבר על כאבים כאלו ואחרים בתחום הנוירולוגי-אורטופדי, הרי שהבדיקות שערכה היו תקינות, והיא "ענתה תשובה מלאה וכנה כאשר כתבה בהצהרת הבריאות כי אינה חולה ולא היתה חולה במחלות מערכת העצבים", ולא הייתה לה כל סיבה להניח כי היא סובלת ממחלה כזו או אחרת, או כי עליה לדווח במסגרת שאלה כללית בדבר מחלות עצבים על כל תלונה שהתלוננה בחייה. לאור כל זאת, קבע בית המשפט, כי המערערת לא הפרה את חובת הגילוי בפרטים שמילאה בהצהרת הבריאות בכל הקשור למחלות עצבים.

בית המשפט הוסיף וקבע, כי המערערת לא הפרה את חובת הגילוי גם בתשובותיה בכל הנוגע לבעיות בתחום הנפשי, וכי השאלות בהקשר זה היו גורפות ולא ברורות, ולא היה עליה להצהיר, בנסיבות העניין, כי היא סבלה או סובלת מהפרעות נפשיות. בית המשפט קיבל את עדות הפסיכיאטרית, ד"ר ברק, שנפגשה בעבר עם המערערת, לפיה היא מעולם לא אבחנה את המערערת כסובלת מדיכאון, ודובר בשתי פגישות בלבד על רקע פרידה מחבר.

לעומת זאת, קבע בית המשפט כי המערערת הפרה את חובת הגילוי בתשובתה השלילית לשאלה האם סבלה בעבר מכאבי גב, אך קבע כי על אף שהיה מקום שהמערערת תשיב בחיוב לשאלה האם סבלה בעבר מכאבי גב, הרי שהיא לא הסתירה מידע זה בכוונה, וכלשונו: "שוכנעתי, כי התובעת לא הסתירה בכוונת מרמה את נושא כאבי הגב או כל מצב רפואי אחר", וכי מאחר ומקרה הביטוח ארע לפני שהפוליסה בוטלה, ומאחר ותשובת המערערת בקשר לכאבי הגב לא השפיעה על מקרה הביטוח - הפניקס מחוייבת בתשלום התגמולים (סעיפים 7 ו-8 לחוק חוזה הביטוח).

באשר למועד תחילת הפוליסה ולכיסוי הביטוחי הזמני, קבע בית המשפט כי למערערת היה כיסוי ביטוחי, גם אם זמני, מיום 01.03.05, וכי מועד זה הוא מועד כריתת חוזה הביטוח, תוך שציין כי תוקפו של הכיסוי הזמני לא היה מותנה בתנאי כלשהו, והפניקס לא הוכיחה כי הכיסוי הזמני לא היה בתוקף.

בית המשפט דחה את טענת הפניקס כי הואיל ובמועד עריכת הביטוח המחלה כבר קיננה אצל המערערת, הפוליסה אינה חלה, וקבע, כי מאחר והמערערת השיבה בכנות לשאלון שהופנו אליה, לא הפרה את חובת הגילוי והפוליסה חלה, וכי יש להבחין בין המחלה לבין אובדן כושר העבודה, וכי מקרה הביטוח, על פי הפוליסה עצמה, הוא אובדן כושר העבודה ולא המחלה.

לגופו של עניין, קבע בית המשפט, לאחר שבחן את תנאי הפוליסה ואת הראיות, ובכלל זאת חוות דעתו ועדותו של ד"ר טרייבר, מומחה למחלות ראיה ורפואה תעסוקתית, מטעם המערערת, כאשר הפניקס לא הגישה חוות דעת נגדית, כי המערערת הייתה באובדן כושר עבודה מוחלט החל מיום 01.07.05 (מועד פיטוריה) ועד לתום חודש מאי 2006.

באשר לתקופה שמיוני 2006 ועד אוקטובר 2006, דחה ביתה משפט את התביעה לאחר שקבע כי המערערת לא הייתה באובדן כושר מוחלט, שכן עבדה באופן חלקי והייתה לה הכנסה, ועל כן לא מתקיימים תנאי הפוליסה, ודחה את התביעה ביחס לתקופה זו.

טענות הצדדים בערעור

6.         הפניקס בערעורה טוענת כי המערערת הסתירה עובדות מהותית לגבי מצבה הבריאותי, וכי על כן שגה בית משפט קמא משקבע כי המערערת לא הפרה את חובת הגילוי, וקבע כי הפוליסה חלה, וכי יש כיסוי ביטוחי. לטענתה, הפוליסה נחתמה ב"מסלול הירוק", ללא בדיקה רפואית, רק לאור העובדה שהמערערת לא הצהירה על כל בעיה רפואית (למעט משקפי ראיה ועישון).

לטענת הפניקס, שגה בית המשפט כשקבע כי המערערת החלה לסבול מהפרעות בראיה רק לאחר חתימתה על הצהרת הבריאות, וזאת בניגוד לעולה מהתיעוד הרפואי.